Wie hoch ist die Rückerstattung bei Wahlarzt?

Die Kostenübernahme bei Wahlärzten: Was wird erstattet?

Die Frage nach der Kostenübernahme bei Wahlärzten ist für viele Patienten von großer Bedeutung. Denn im Gegensatz zur Behandlung durch einen Vertragsarzt der gesetzlichen Krankenkasse, fallen hier in der Regel deutlich höhere Kosten an. Wie hoch die Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) tatsächlich ausfällt, hängt von verschiedenen Faktoren ab und ist leider nicht pauschal zu beantworten. Der oft gehörte Spruch “10-20% Erstattung” ist eine grobe Vereinfachung und kann in vielen Fällen irreführend sein.

Der Mythos der pauschalen Erstattung:

Die Aussage, die GKV erstatte 10-20% der Wahlarztkosten, ist zwar vereinzelt zutreffend, aber keine allgemeingültige Regel. Die Höhe der Erstattung richtet sich primär nach dem Gebührenverzeichnis für Ärzte (GOÄ). Die GOÄ listet die einzelnen ärztlichen Leistungen mit festgelegten Gebühren auf. Die Krankenkassen übernehmen jedoch nur einen Teil dieser Gebühren, den sogenannten “Satz der Gebührenordnung”, und dieser ist deutlich geringer als die volle Gebühr. Zusätzlich wird die Erstattung oft noch durch den individuellen Versicherungsvertrag und die jeweilige Krankenkasse beeinflusst.

Welche Faktoren beeinflussen die Erstattungshöhe?

• Die jeweilige Leistung: Nicht alle Leistungen werden gleich behandelt. Einige Leistungen werden von der GKV gar nicht oder nur anteilig erstattet, während andere einen höheren Erstattungssatz erhalten. Die medizinische Notwendigkeit der Leistung spielt dabei eine entscheidende Rolle.
• Die GOÄ-Ziffer: Je nach GOÄ-Ziffer, die der Wahlarzt für seine Leistung verwendet, variiert der Erstattungssatz. Höhere Ziffern implizieren meist auch einen höheren Preis, aber nicht zwangsläufig eine höhere Erstattung.
• Die Krankenkasse: Auch zwischen den einzelnen gesetzlichen Krankenkassen gibt es Unterschiede bei der Höhe der Erstattung. Einige Kassen sind großzügiger als andere. Es lohnt sich daher, die individuellen Vertragsbedingungen der eigenen Krankenkasse zu prüfen.
• Der individuelle Versicherungsvertrag: Zusätzliche Versicherungsbausteine können die Erstattungshöhe beeinflussen.
• Die Begründung der Notwendigkeit: Eine detaillierte und gut begründete Rechnung, die die medizinische Notwendigkeit der Wahlarztbehandlung deutlich macht, kann die Chancen auf eine höhere Erstattung erhöhen.

Der Weg zur Erstattung:

Nach der Behandlung beim Wahlarzt erhalten Sie eine Rechnung. Diese Rechnung muss zunächst selbst beglichen werden. Im Anschluss können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Erstattung stellen. Dazu benötigen Sie in der Regel die Rechnung des Wahlarztes, eine Kopie Ihrer Versichertenkarte und gegebenenfalls weitere Unterlagen, die die medizinische Notwendigkeit der Behandlung belegen. Die Bearbeitungszeit des Antrags kann je nach Krankenkasse variieren.

Fazit:

Eine pauschale Aussage zur Erstattungshöhe bei Wahlärzten ist unmöglich. Die Erstattung variiert stark und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Um die voraussichtliche Erstattungshöhe zu kennen, sollten Sie sich vor der Behandlung bei Ihrer Krankenkasse informieren und die individuellen Bedingungen klären. Eine private Krankenversicherung bietet in der Regel einen deutlich besseren Schutz und übernimmt die Kosten in den meisten Fällen vollständig. Eine sorgfältige Abwägung der Kosten und der individuellen Versicherungslage ist daher ratsam.